本文將以本律師先前承辦某件醫療糾紛案例中之爭點，來說明如何藉由取得病歷後，就病歷上之記載來發現或釐清醫療過程中是否存有疑點：

一、專業與密室的醫療行為

1. 醫療行為有專業及密室的特性，如同本文所舉案例，病患已經死亡，到底在急救過程中，醫護人員做了甚麼？少做了甚麼？家屬除了短時間進入急救室所見外，完全無法窺知其他，事後只有藉由病歷的解讀與急救室醫護人員的口述才能了解事實的經過。
2. 如果醫護人員不吐露實情，病歷紀錄又混淆不清，則要釐清事實就更加困難。
3. 但凡走過必留下足跡，從病歷紀錄、醫護人員的證詞與家屬所見，還是能還原大部分的醫療過程。

二、病歷架構解析

1. 病歷紀錄大部分由醫護人員書寫，又分為「醫療行為施行」與 「醫藥材料申報」部分。
   當醫療糾紛發生時，醫護人員為維護自 身權益，通常會「修飾」病歷的「醫療行為施行」部分，「醫 藥材料申報」部分則較易受到忽略，且此部分牽涉該單位耗材庫 存與補充，除了蓄意多報外，一般皆實銷實報。
2. 少數病歷紀錄是由電腦或儀器自動書寫記錄列印，例如生理監視 器紀錄、單據列印時間…等等，此部分不易造假，可信度較高。
3. 現今醫院多以電子病歷取代傳統之手寫紙本病歷，電腦會記錄所有書寫的時間、內容及書寫者是誰，故要竄改病歷之難度較高。

三、醫病爭點

(一)在訴訟過程中醫病雙方對病人到院時間有爭議：

1. 勘驗筆錄中119救護車人員對話錄音開始時間為19:54:39，內容有言「…預計30秒後送達…」。
   再加上到達後將病人推入急診治療室之時間，病人應該是在19:56左右進入治療室。
2. 急診病人掛號後，掛號處會將掛號資料輸入存檔再列印自黏小標籤以方便醫護人員作業，標籤上會有病人識別資料及列印時間。
   本案病歷上黏貼之標籤顯示列印時間為19:58，通常到院之危急病人會直接被送入急診治療室，家屬則到掛號處填寫資料掛號，扣除家屬掛號所需時間差，病人應該是在19:56左右進入治療室。
3. 兩相比對就可以確認病人進入急診治療室的時間約為19:56，即便醫護在病歷上對此時間有不同記載，應屬主觀認知之誤差而已。

(二)在訴訟過程中醫病雙方對病人到院時的生命徵候亦有爭議：

1. 醫師病歷理學檢查中記載病人血壓(BP)70/50毫米汞柱(mmHg)，心率(HR)120次/分(MIN)。
2. 護理師記載病人到院時血壓(BP)119/88毫米汞(mmHg)，心率(HR)55次/分(MIN)，呼吸每分鐘7次。
3. 但20:00三合一生理監視器列印出的紀錄顯示：病人到院時血壓(BP)119/88毫米汞(mmHg)，心率(HR)55次/分(MIN)，呼吸(RESP)每分鐘16次。病人19:56被送到治療室，從幫病人裝上監視器、測量到列印，耗時4分鐘，20:00列印出第一張三合一生理監視器紀錄，時間上合理。
4. 三者比對綜合判斷，病人到院時的生命徵候應以三合一生理監視器所顯示的數值可信度較高。醫師記載的應是病人生命徵候惡化後之數值；而護理師記載病人之血壓、心率均與監視器列印數值相同，唯獨呼吸每分鐘7次有異，明顯錯誤。

(三)醫護稱病人進入急診數分鐘內生命徵候迅速惡化，護理紀錄顯示20:00時病人血壓(BP)79/59mmHg，心率(HR)40次/分鐘，但三合一生理監視器所顯示20:00時病人血壓(BP)119/88mmHg，心率(HR)55次/分鐘，呼吸每分鐘16次，生命徵候尚稱穩定，並非醫護所稱之數分鐘內生命徵候迅速惡化，明顯的護理記錄不實。

(四)醫護稱20:06病人即心跳停止開始施行心肺復甦術，但20:06三合一監視器列印出之記錄顯示病人仍存在有效之心跳，此時間點並無心跳停止之情事發生；顯然醫護要將病人死亡原因歸咎於病人本身病情迅速惡化、施救不及，故在時間點上為有利於醫護之記載與描述。

(五)醫師稱：病人從進我們急診室到病人過世，出血量不到50cc，而我們總共輸血4500cc；但病人家屬卻指控醫師沒有正確有效止血導致病人大量失血致死，雙方各執一詞，但從病歷上耗材使用記錄顯示，讓人不得不懷疑醫師的說法：

1. 紗布用量明顯異常：從病歷中使用耗材量顯示4x4(吋)紗布使用10個劑量(計量)單位，3x3(吋)紗布使用10個劑量(計量)單位，2x2(吋)紗布使用15個劑量(計量)單位，每個劑量單位(即每包)有10塊紗布，若病人出血量不到50cc，為何使用了數百塊的紗布？
2. 抽吸軟袋使用量明顯異常：若病人出血量不到50cc，為何容量1750cc抽吸蓄瓶搭配使用之抽吸軟袋(拋棄式軟袋，可置入抽吸瓶內，當裝滿抽吸液體即可取出更換)用了10個？換言之就是在急救過程中抽吸了1萬多cc的液體！
3. 從大量紗布與抽吸軟袋的使用，我們合理懷疑病人在急救過程中大量輸液，也大量失血，故使用了大量紗布，也抽吸了大量液體。

四、結論